戒海网从中医脉诊辨治精神萎靡病例3则
《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。”表明脉既为血之府，也为神之舍。通过切脉不仅可以了解机体脏腑气血盛衰情况，也可以了解其精神状态的变化。精神萎靡状态是一种轻度失神的状态，患者表现为精神不振、意志消沉、对外界事物漠不关心、反应迟钝、表情淡漠、少言寡笑等症状。笔者以脉诊为辨证依据，对3则病案进行分析，以期为临床辨治精神萎靡状态提供新的思路与方法。
1 气阴两虚证
案例1：患者，女，32岁，2010年5月7日就诊。近半年，患者因工作压力大，开始出现易疲劳，精神不振，对事物缺乏兴趣，晨起眼睑肿胀，腰酸腿乏，形体消瘦，口干燥，夜寐不安，纳可，溲短便结，大便1～2日一行，舌干红，苔薄黄，双寸脉浮、热，右关脉虚、细、紧、枯。辨证为气阴两虚，治以健脾益胃、养阴清热。方以沙参麦冬汤加减：沙参30 g，麦冬30 g，玉竹20 g，天花粉12 g，茯苓30 g，白术15 g，白芍30 g，防风15 g，桑白皮20 g，白扁豆30 g，佩兰12 g，仙鹤草12 g，甘草9 g。每日1剂，水煎服。患者服7剂后，症状消失。
按：《素问·脉要精微论篇》有“独寒者病，独热者病”，意指单部脉较其他脉位出现温度的变化，其脉“热”表明相应脏腑或局部组织的新陈代谢增加。本案患者双寸脉“浮”、“热”为郁结化热，热从上发；右关脉“细”、“弱”为思虑过度，损伤心脾，脾虚运化水谷精微、化生气血的功能障碍，血脉不充之象，神失所养，正如《脉如》所谓“平人忧思过度脉细弱”；《不居集·心经虚分阴阳》说：“心经使心费神，曲运神机，心血必耗，心气必亏……如脉微弱不数，涩弱少神。”其中，“紧”为过度关注，形成的血管壁张力的增高，使血管壁扩张受限所致。“枯”反映了脉内容物量的变化，主要取决定于机体津液的多少，患者右关脉枯为脾胃阴液不足之象。本案患者因工作压力大，长期思虑过度所致脾胃气阴两虚，故感乏力、精神不振；脾虚不能运化水湿，故晨起眼睑肿胀、腰酸腿乏；阴虚内热故出现形体消瘦、口干燥等症状。予以沙参麦冬汤健脾益胃、清热养阴，症状消失。
2 上寒下热、气血失调证
案例2：患者，男，41岁，因“精神萎靡、乏力10余年”于2011年1月18日就诊。患者既往有手淫史，后逐渐出现精神萎靡，乏力，心情抑郁不舒，头昏沉，偶头痛，曾被诊断为“抑郁症”，服用抗精神病药物（具体不详），效不佳。现精神不振，乏力，焦虑偶头胀痛、时发紧，耳鸣如蝉，视物模糊，劳累后吐酸水，口苦，两胁部胀闷，眠差，偶早醒、难以再次入睡，腰酸腿乏，劳累后纳差，大便稍干，舌淡红，苔薄白，脉弱、涩、下、进少退多、寸寒尺热、寸细尺粗。辨证为上寒下热、气血失调，治以寒热并治，攻补兼施。方以乌梅丸加减：乌梅12 g，桂枝12 g，细辛3 g，黄柏12 g，黄连12 g，当归15 g，人参（另煎）12 g，干姜9 g，山茱萸20 g，黄精20 g，白芍30 g，何首乌15 g，枸杞子15 g，五加皮20 g，木香9 g，葛根30 g，升麻12 g。水煎服，每日1剂。连服14剂后症状缓解。
按：本案患者脉“弱”、“涩”为气血不足，运行迟滞，鼓动无力之象，与患者长期手淫有关，《不居集·肾经虚分阴阳》曰：“肾与三焦虚者，多因房劳不节，淫欲过度，梦遗滑精，白淫淋带，冲任闭绝而不调，腰膝酸软而乏力，阳虚阴萎而不振，此本经气血虚乏之症，六脉涩弱、弦涩少神。”脉“下”是指脉位下移超出尺部，古人亦称为“覆脉”，“覆脉”主邪气下溜；脉“进、退”是指血液从尺至寸和从寸至尺振荡式行进的态势，“进少退多”、“寸寒尺热”、“寸细尺粗”皆常与覆脉相伴，表示机体上下阴阳平衡被破坏，出现气机升降失常，气机沉陷在下，下热故出现大便稍干、腰酸腿乏等下部的症状；有降无升则必然上虚，因上部阳气的相对不足，故患者出现头胀痛且时发紧、耳鸣如蝉、视物模糊等症状；手淫过度，伤及肾元，真精不足，阴阳俱亏，则阴精无力支持阳的活动，阳气无力归纳入阴，故精神萎靡和不寐同时出现；手淫过度，真精不足，神用不及，故出现精神萎靡、乏力、心情抑郁不舒等症状。乌梅丸系张仲景《伤寒论》主治蛔厥和久痢方。其方酸辛苦并用，攻补兼施，可以广泛应用于寒热夹杂、虚实并见之证，本案方证相符，故患者服之症状缓解。
3 气滞痰阻证
案例3：患者，女，65岁，2011年1月18日就诊。3年来，患者无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，多梦，醒后难再入睡，需服“安定”方可入睡3～5 h，近2年来自感乏力，精神萎靡不振。刻下：胃脘部隐痛，泛酸，恶心胀满，纳差，二便调，舌瘀红，苔薄白，左脉弦、紧、涩、短，右脉滑。患者既往有高血压病史20年、颈椎腰椎病史5年。辨证属气滞痰阻，治以理气达阳、舒肝健脾。方以四七汤合逍遥散加减：法半夏9 g，茯神30 g，紫苏叶20 g，厚朴15 g，柴胡15 g，白芍30 g，枳壳12 g，防风15 g，远志12 g，前胡12 g，知母15 g，当归15 g。每日1剂，水煎服。患者服7剂后症状缓解，复诊时守方加香附15 g、枇杷叶12 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、白鲜皮15 g。继服14剂后，患者睡眠明显改善，精神好转。
按：本案患者左脉“紧”、“弦”为过度关注脉象，系患者长期失眠，产生思想压力，气机阻滞，则脉血管壁周向扩张不利，出现挺直弦紧之脉象；由于中焦气机运行受碍，郁结于内，气化不利，机体的阳气白天不能出于表，则白昼体倦乏力、精神萎靡不振；夜晚阳气不能归并于阴，则入眠困难和睡眠质量差。“涩”为血行不畅之象；“短则气病”（《灵素节注类编》），其脉“短”为肝郁犯中焦脾胃，气机不畅之象，故出现胃脘部隐痛、纳差；右脉“滑”为津液输布失常，结成痰涎，痰饮中结，故出现中脘痞满、呕逆恶心。方以四七汤行气散结、降逆化痰，逍遥散疏肝解郁、健脾和营，两方合用，痰气兼顾，肝脾并治，故患者症状缓解。
4 结语
上述3则案例表明，精神萎靡状态主要与精神紧张或过度劳累、忧愁不解、思虑过度等有非常密切的关系，通过脉诊可以对其发生机制进行深入探讨，以指导临床治疗，提高临床疗效。
